主题：第二届人类发展论坛——城市环境与健康

　　时间：2009年10月30日

　　地点：北京光华管理学院新楼111教室

　　Jennifer Holdaway（主持人）：欢迎你们来参加关于城市化环境与健康的小型座谈会，最近两天的会议一直在讨论与环境相关的事情，但是很少人提到健康。

很多人关注环境的恶化其实也是因为它对健康的影响。昨天求部长也提到了城市化的重要性，城市化会对健康带来很多挑战，把人口集中起来，把健康风险也集中了，对很多设施和服务的需求会迅速提高，但是同时我们也要记住城市化也会带来一定的记忆，在城市里健康风险更容易得到合适的应对，也容易扩大覆盖面，比在农村分散的情况要容易一些。

　　今天早上特别幸运有四位专家会从不同的视角来探讨城市环境与健康的问题。首先是Steven Allender，他是英国心脏基金会的研究人员，以前是在牛津大学公共卫生系做研究人员，研究了英国大学提供的职业健康服务。目前他在研究心脏病统计方面的问题，同时在英国牛津大学和澳大利亚的迪肯大学也在做研究。

　　接下来是王五一教授，他在中国科学院地理科学与自然资源所，他的主要研究领域是环境变化与健康之间的关系，他做了多年的研究，题目包括从地方病到污染对健康的影响，一直到城市化的问题。他作为医学地理学者非常关注与环境相关疾病的地理分布和人口分布。

　　刘民权教授是北京大学经济学院发展经济学系的主任，是牛津大学的经济学博士，他做了多年关于中国农村发展的研究，目前特别关注的是经济发展和不同社会领域，包括健康、教育和环境这些领域之间的关系。

　　还有一位是Kam Wing Chan，陈教授是美国华盛顿大学地理系教授，加拿大多伦多大学的博士，他多年的研究主题是城市化，尤其是人口的流动，他写了很多文章，包括《中国的户籍制度》，也写了《看不见墙的城市》。陈老师给很多国际组织包括世行、开发银行以及中国很多部委都做过顾问。

　　我本人是Jennifer Holdaway，是美国社科院研究会主要负责于环境健康和人口流动方面的工作，我常驻北京。下面就开始吧，先请Steven Allender做报告。

　　Steven Allender：一开始我想首先感谢组织方和北京大学，特别是感谢刘教授能够邀请我参加这次会议。一开始的片子有很多以前都看到，也许涉及到我们为什么到这里开会的原因，我是2008年考虑的会影响环境和健康问题。世界卫生组织已经考虑很长时间了这涉及到很多工作。在今天的内容里我不会讲所有的慢性疾病等，在会上有很多的探讨，关于慢性疾病和传染病等等，这里涉及到很多方面，在右手边有很多地方包括心脏病、心血管病和癌症以及糖尿病等等，涉及到很多方面，还包括高血压、高血脂等等都涉及到环境。这里有很多例子比如对心脏病的研究，发现90%的传染病包括第一次的心脏病都是可以避免的。

　　在左手边的模式里来自全球化和城市和造成的，涉及到一些风险，我们考虑了很多年，当然有一些环境的变化也会影响到集体的行为。这是比较复杂的片子，是我上个星期做的，表明了全球风险的情况。这里有很多的数字，左边是可能性，右边是研究性，绿色可能性少一些，红色可能性大一些。右上角是最有可能发生的，最有可能影响中国经济发展的，还有一些风险以及资产的情况。另外在右上角是严重性和可能性的上升。这张图上面是死亡率，下面是不同层次收入的群体，高收入和中产阶级慢性病是国家长期的问题，在低收入的国家慢性病少一些，随着工业化、城市化的发展变化是很快的，所以任何新兴的经济和发展中国家都需要意识到慢性病带来的负担，特别是双重负担，我们能够看到一些年轻人患了慢性病。

　　另外，我们如何消除这些疾病，给大家举几个例子，这是我们在斯里兰卡和印度做的一些工作，就是要了解城市地区和风险地区慢性病的情况，涉及到经济和人口的密度，还有形式上的定义到底什么是农村什么是城市，这样搞清楚风险的因素，减少慢性病。究竟是哪些城市化过程当中有什么样慢性病，我们有两个研究一个是在斯里兰卡一个是在印度，有4000、5000人参与。这些图片表明了不同城市化的进程，有三个不同的层次，最上面是最不发达地区的，上面没有铺路；中间有一些交通和小房子和社区；下面是现代化的城市，交通很好，还有很多市场。

　　还有就是吸烟带来的情况，印度的男性公民随着城市化的进程15%，这里没有提到妇女的情况，因为她们没有占到1%，不知道是不是文化的问题。

　　另外一点就是比较高的BMI，是一个线性的趋势，我们看到有比较高的BMI的倾向性。另外再看一下我们的研究，全球差不多有上百万人有不健康的BMI，心脏病、死亡率、不良习惯会影响慢性病的情况，下面在这两个国家妇女的情况也一样。

　　确实城市化会有风险，有人可能会问这也许是社会地位和收入相关，会受到教育的影响。如果进行年龄的调整、收入的调整这个规律还是存在的。第二点我要说的就是高风险的生活方式，在城市地区往往要高6、7、8倍，男性和女性在斯里兰卡体重会更高，而且会有更多糖尿病发生，男性有更多的吸烟行为等等。

　　我还要讲一下有什么样监管的潜力和差距、机会，到现在为止我们只看到了环境的变化和风险因素的关系，当然这也会影响到疾病的状况，现在能做什么还不知道，从整体角度来看这是显而易见，我们知道有基础安全服务设施和医疗这些都是非常关键的，除此之外环境变化的威胁越来越重要，对我们所做的事情影响越来越大。对于像营养和体育锻炼以及健康方面可以做的有很多。如果能在发达国家创建环境让人们更好地进行体育锻炼等等，在快速城市化地区也要学习建设规划，而不是像发达国家一样重复老路然后再补救。在营养方面需要改变生活方式以及改变土地使用方式，西安通过税收的方式进行解决。

　　最后看一下关键政策的需求，在过去的两天当中我听到了很多，之前我们考虑的还不够。希望在发展的同时能够解决慢性病的问题，而且要进行实验需要大量的投资，所以我们需要进行测量反应真正有什么效果，这是非常重要的。有很多框架可以存在，如果讲框架可以讲好几天。

　　下面我想针对这个模型来讲，如果叠加到慢性病的原因上有一些原因可以看到，在下游做的还是不错，我们有非常好的流行病学研究，还有像心脏病、心梗如何进行治疗，对于体育运动、饮食和风险之间有什么关系，我们做了很多系统的分析，现在正在做建模的工作，而且我们要预计未来有什么问题，我们还要知道中下游之间的关系，在这方面要有实证的研究，在这里有很多未知的因素，我们需要努力考虑一下，如何应对已经存在的威胁，随着城市化的发展威胁在不断发生，所以在上游这块我们要加大工作力度。

　　Jennifer Holdaway（主持人）：非常感谢您的发言，就公共卫生的角度以及疾病和城市化之间的关系。下面有请王五一教授向我们介绍，看一下城市化与卫生在中国的情况。

    王五一中国科学研究员地理科学与自然资源研究所研究员 博士生导师

　　王五一：大家早上好，季曦博士建议我谈谈水，我想谈三个问题：一个是中国的城市饮水态势，因为这两个是包括农村和城市，今天主要谈城市所以农村我就不谈了。再一个现在在管理饮水质量、饮水安全方面的问题以及国家的政策，最后做一个小结。

　　中国的水环境问题可以分为：水灾害、水环境和水污染，但是和饮水安全主要有关的首先是水的缺乏，现在430million特别缺水，然后400多个城市是处于缺水状态，每年缺水是30-40million，这是由于降水的不均匀性，大家可以看到从南到北从东到西特别是北方严重的缺水，而且现在随着全球环境变化，最近南方也出现缺水的问题。

　　第二个问题就是水环境污染，我们每年废水的排放将近60million，COD13million，90%的水环境在城市里面是有问题的，65%以上城市的饮水资源也有问题。这个是从不同水系来表达我们国家水环境的特征，这是2005和2006的比较，似乎这两年没什么差别，稍微有一点改善，但是二类水2005和2006年比例在减少，同时无水排量迅速增加。

　　同时出现了很多突发事件比如四川沱江、杨松海、太湖事件、北江事件，这是我列出来几个污染的类型，实际上说明近年来危急事件的突发越来越频繁。同时工业排放水汽和固体废弃物排放都在迅速增加。水污染的主要类型有几个方面，一个是生活污水的污染还有物理方面的污染还有化学污染，再有就是生物污染，这个就是藻类（图）。

　　和饮水安全有关的应该是有几方面，一个是水源受到了污染，另外在水处理过程中有问题，另外管道由于老化和腐蚀会引起饮水安全的问题，还有就是二次水，在高楼上有水塔或者是水箱也可能有污染引起了饮水安全的问题。由于城市里的很多水源是不符合国家标准的，所以在城市处理饮水问题的时候都要用消毒剂，消毒剂可以杀菌但是引起了另外一个问题，会有一些消毒副产物，实际上这是有致癌风险和健康风险，这是一个示意图，水源进来以后加氯然后消毒最后送到各个家庭作为终端。但是我们分析13个城市，有6个水系从南到北从东到西不同的城市，发现三氯甲烷也是消毒副产物在北方整体是比较高的，氯乙酸也是有很高致癌风险的，在蚌埠比较高，但是在乌鲁木齐还是比较低的，这个是致癌风险系数可以看出在天津有一些问题，这个是三氯甲烷，这个是氯乙酸，乌鲁木齐的自来水还是比较好的。

　　我们模拟了一个管道，红色是致癌物的风险，24小时变化管道的趋势，蓝色表明风险好一些，再看风险指数三氯甲烷、氯乙酸在天津、郑州等城市还是存在着问题，但是要和世界水平比较起来现在还没有达到很高的程度，但是确实有一些风险。从我们国家城市比较天津的水源有问题，因为天津本身地表水不能用了，所以引用的水还是有人用，再有就是蚌埠淮河污染的问题，表面测看不出来什么问题，但是从风险的角度我们做了一定的分析，针对问题我们政府已经意识到这个问题，所以要进行更安全的管理，要从政策上加强建设，提高政府的管理能力，设立更好地标准，再有就是有国家计划，中国习惯于行动计划带动大家，从管理的角度有几方面：一个是在水源的选择上；第二个是环境保护；第三个是水处理；第四个水管建设；第五个水箱的问题；最后一个卫生检测，国家近年来制定了很多很多环境计划，比如把环境问题纳入了刑法，还有水法、水源保护传染病法，同时结合法以后又制定了很多很多细则规定，都是为了执行这些法。同时也提高了很多标准，监测的项目也在提高，饮水质量有150多项指标建设都提出来。

　　另外中国习惯实行国家计划，把大家动员起来，所以有几方面的计划在近期已经提出来，一个是农村饮水安全，一个是城市饮水安全还有就是环境和健康保护的计划。农村计划160个million，城市是120个million，所以要在十年内做到是安全的。主要目的是想促进部门间的合作更好地评价机制加强环境保护和建设，在这里特别提出来有一个“危急管理”计划和安排，因此事件频发所以提出来要处理这几方面的问题。尽管如此但我们还是事件频发，问题还是比较严重，问题何在？我认为有几方面，一个是在管理上存在分散管理，各做各的事，大家知道管理水安全有四个部门：一个是水利部是搞水资源供应，再一个管污染控制的是国家环保局，水处理和供水是建设部，还有管健康的就是卫生部，但是他们之间各做各的事很少在管理上有密切的合作；再一个就是从地方和中央的关系上，我们国家按流域管理，有海河委，这是代表中央政府的，但是和地方发展的冲突、矛盾和互相的制约几乎没有，所以在这方面存在的问题就是从横的和纵的在管理上都存在着分散的问题。啊

　　另外从科学研究来讲也缺乏密切的合作，比如四个部都有计划，国家也有大型水专项，但是如何把不同学科的人结合起来，现在还没有。尤其是缺乏多学科的综合，从环境卫生角度更是没有管理。第四缺乏数据共享机制。我们国家的水环境问题在哪都能发现，在不同的地理位置和不同的地理条件下是处于危急的状态。我们每个人都有得到安全饮水的权利，要解决是需要我们多学科综合共同的努力，我希望它能得到彻底的改善，在十年的计划以后能让大家喝到放心的水，温总理也提到了这个问题。

　　总结起来从政府层次、从政策法规政策还有国家计划角度几方面综合起来可能才能达到这个目标，谢谢。

　　Jennifer Holdaway（主持人）：非常感谢王五一老师对中国饮用水情况的介绍还有他提到各方面管理的挑战，接下来请刘民权教授发言。

    刘民权教授 北京大学经济学院发展经济学系主任，北京大学经济与人类发展研究中心主任

　　刘民权：这个项目都是关于我们在中国农村地区人类资源的健康，这是一个协作项目，涉及到人类经济发展研究中心和人类资源，这是来自卫生部的中心，它负责人类资源和卫生问题，还有公共卫生部门以及牛津大学研究中心，Steven Allender也是项目小组的成员。非常高兴能够参加今天的会议，如果有什么地方讲的不全和不对的地方我们还有探讨的部分，希望大家可以更正。

　　讲到城市的环境和健康，这里还写了农村，很简单中国目前正在经历快速城市化的进程，农村怎么样呢，农村即将变成城市，这也是我想到农村，这也是符合座谈会内容的。这个目标是雄心勃勃的项目，有很多人讲过，我们一直坚持这个项目，预测一下人类资源健康的需求在农村地区今后十五年里，一直到2025年也许我们可以稍微减少一下到2020年满足卫生健康的项目，这都是基于我们的理解，目前HRH在中国的情况。在这个基础之上我们的预测需求，HRH给我们提出了一些意见和建议，我们希望能提出一个科学方面的方式方法做这样一种研究，我们有很多努力都是集中在方式方法上我们希望有非常好的方式方法，如果没有方法就不能做出正确的预测，所以必须有科学的基础，通过简单的途径来做，但是不能太简单了，并不是故意做复杂式还是要这样做。

　　很简单这个方式方法我们一开始从风险因素开始，然后再逐步涉及到疾病，当然风险会带来一些疾病，从疾病开始我们需要医疗保健，这是比较可行的办法，包括医保是不是有这样的系统，另外对医疗保健的需求到人类资源的需求我们怎么去做，从供应方来说。还有政策建议的角度希望协作者（HRDC）是卫生部的机构，有一些问题还会涉及到不同的政府机构，也会涉及到卫生部，所以在某个阶段我们希望卫生部也能参与进来。

　　我并不会详细给大家讲相互的联系，一个是对医疗保险方面的必要性以及需求一直到HS。有很多探讨在这个项目团队里都是围绕这个环节，就是关于风险因素和医疗保健的需求。我不是专门从事医疗方面的工作人员，而是从事经济方面研究工作，像Steven Allender非常了解医疗方面的工作，我们还有很多顾问。从风险因素到疾病，首先有成百上千的疾病，还有非常多的风险因素，我们也做了一些系统文献的查找，列举了超过上百个风险因素，从广泛的一直到比较具体的风险因素在里面，很显然我们需要做一些事情，还有很多疾病在里面，也许不能考虑到每一个具体的疾病，这是不可能的，我们需要从广泛的角度探讨这些疾病的类型，我们怎么做呢？先要确定主要的疾病是什么，应该引起小组的关注。基于这样的情况再去确定相关风险因素疾病，我们搜集了一些数据，我们已经确定了一些风险因素和疾病量化的关系，我们需要一些数据，在这个阶段我们主要依赖于现有的文献，包括对文献系统的审查，还有一些英文的文献。但实际上有一些大量中文的文献，英文的文献和国际上的文献有很系统的审查，Steven Allender也做了很多，我们主要依赖于牛津这个小组，对中国的文献没有太多系统性的审议，我们也在做这个工作，并不是对所有确定的疾病类型，我们一开始就是专注于其中某些，比如说心血管疾病等等。我们再往下看有哪些疾病是我们研究的，有17种疾病，Steven做了大量的工作，我们要把这个清单缩短一点，确定最后几种疾病的类型。然后基于我们已经缩短的疾病清单提出主要的风险因素，从审查文献的角度来说我们有超过上百个风险因素，我们也要把这个清单缩短，我们按照这种途径以及相关的原因和内部的原因。从解剖角度来研究这些原因，我们希望所有的内容都很快能够建立起来，能够列出主要疾病的类型和主要风险的因素，然后搜集一些数据，尽管我们还要提出最终的风险因素和疾病类型的列表但是我们有两个试点的调查，在江苏的赣榆县和辽宁的开原做了一些调查，我们的理念就是要把它理顺，为我们最终的调查做准备，最终有5、6种疾病类型，或者更少一点，我们会得到一些专家的建议。另外风险因素也要少一些，我们搜集这些数据之后，我们要依赖于二类数据和一些主数据，这是我们自己搜集的，还有次类数据涉及到卫生方面的调查，是由卫生部做的，每五年一次调查，上一次的调查是去年进行的，还有CDC的一些数据，我们希望能够依赖于他们的数据，但是最终我们要做的主要的调查，抽样对我们来说也是一个问题，如何把中国划分为五、六个地区，根据气候和地理条件分成几个大区，然后在主要的地区进行抽样，根据社会经济条件一边是代表好的社会经济条件，另一方面是代表相对比较差的社会经济状况，比如说两个县或者更多的县，在每个县当中会一直进行，深入到家庭的调查。因为很多风险因素譬如说像室内吸烟，这在一些地区确实是非常严重的风险因素，我们会再进行调查。大家可以看到我们要做的这个项目是比较庞大的，但是我们正在坚持做，最终希望有好的方法学，如果失败了大家也知道我们到底怎么失败，如果成功了当然更好，这是对于研究项目的介绍，谢谢大家。

　　Jennifer Holdaway（主持人）：谢谢，刘教授介绍了研究项目，这个项目在中国非常重要，而且政府要考虑会对城市带来什么影响，对公共卫生系统有什么新的需求和要求，在人类资源上有什么要求，而且我也会非常关注你们这个项目，看一下你们研究项目的进展，因为我知道里面的工作是非常庞大的，但如果目标不大的话可能也实现不了太多的东西，所以应该为你们庞大的目标而鼓掌，接下来是Kam Wing Chan教授，他会讲到中国农民工的问题。

Kam Wing Chan 华盛顿大学地理系教授

　　Kam Wing Chan：非常感谢主办方邀请我参加这次会议，讲英文大家应该都能听懂，如果说中文可能用耳机的人更多，所以我就用英文来发言，当然我的普通话说的不好，英文也不是很好，相比英文会好一点。之前我们听到了很多精彩的发言，有农村的情况也有城市的情况，我这里是看一下农村和城市的结合，我的研究特别涉及到农民工的研究，既不是纯粹意义上的城市也不是纯粹意义上的农村，所以这确实是最为重要的理解整个城市化环境和贸易之间最重要的环节。

　　现在我们面临流感季，这是一张报纸，这是大流感的季节，在二三十年代怎么样，有成千上万人死于流感。这张图是2003年拍的，大家还记得2003年中国所经历的“非典”，我对农民工非常关注，在这里可以看到在全球“非典”分布当中中国情况非常严重，有2000多个案例，当然它的中心是在香港，因为全球就是从香港开始的，这也是我出生的地方。再看一下农民工移民的问题跟我讲的有什么关系吗，看一下这些“非典”病人的情况，在2003年5月份农民占到了其中非常重要的一部分，农民工是非常重要的一部分，从广东开始逐步向其他地方蔓延，这和移民流动的方向是有一定关系的，农民工之间的流动和疾病分布是有一定关系的。中国政府非常了解这个情况，在2003年就有这样的报告，就是疫区控制农民工流动，也就是终止从城市到农村疾病的蔓延，在城市蔓延性非常严重，在农村传染病是非常严重的疾病负担。

　　这是另外一个简报，流动人口不仅仅和“非典”有关系，还和其他疾病有关系，这里是讲肺结核和流动人口的关系。这个是艾滋病感染者和流动人口之间的关系，比如说和商业性工作者之间的关系，很多时候他们的无误对象都是流动人口，艾滋现在不仅仅局限于性工作者和吸毒的人。研究表明某些疾病的发生率，譬如说像性传染病和艾滋和流动人口之间是关联的，这是洋教授做的研究。流动人口和某些疾病之间是有关联度的。

　　我们再看一下这张图，我们知道贸易在中国是非常重要的一部分，贸易使得中国成为了世界制造业的工厂，但是在中国的成功和世界工厂之间关键的支撑因素就是流动人口，他们做了主要的工作，让中国成为了庞大的生产机器，这确实是中国成功的关键要素，但是在中国还是有一个制度就是户口制度，关于这个问题我们也写了一些文章，它带来的二元结构在中国的社会结构当中也造成了社会的金字塔，这张图和大家分享一下，这些有颜色的没有办法获得国家的福利，它们是被剥削权利的一部分，这块很小的地方是获得了社会福利，农村的在农村，城市在城市，但是2005年就不一样了，农村城市人口发生了混合，有很多农村人口到城市去也就是农民工，这些人尽管到了城市还是农村户口，也就是说由于农村户口还没有办法享受政府所提供的医疗、养老等保障，短期来说就有很多问题，长期问题就更大。我们现在看一下中国的城市化，中国的城市化是有中国特色的，中国希望把城市化成本降到最低，这是所谓的不完全城市化。这些都是临时的流动人口，但是他们一直在城里待着，他们是永久的临时，没有办法真正融入到城市当中，我也是移民者，我是移民到美国去，我认为我现在就是美国公民，而且是有完全权利的美国公民。所以移民到一个地方一段时间就会融入，但是在中国不是这样。

　　接下来让大家看一些数字，这个数字很能说明问题。看一下农民工到底有多少，现在是1.5亿。2002年1亿左右，中国目前有3亿的城市工人是有保护的，还有1.5农民工没有保护，这就导致城市劳动力三分之一没有保护。在金融危机影响下很多工厂关闭，甚至有的老板直接逃走了没有付薪水，因为他们往往是拖欠工资的，特别是珠江三角洲去年老板就潜逃了，工人就非常愤怒，BBC对此有很多的报道，但是也没有更严重的效果，这也是幸运的。

　　我们看到1.5亿流动人口有一半由于危机失去了工作，还有7000万留在城市当中，2009年3月份500多万找到工作，1000多万没有，还有一部分留在村里面，这个群体里有2000多万人失去了工作，对这个群体来说有15%以上的失业率，这肯定会带来一些问题。我们知道中国是一个二元结构，这是2007年联合国的统计数据，看一下农民工如果生病了会怎么样，如果生病了他们自己去买药或者去私人诊所，他们去找一些非正式的医生，很多人也是自己去买药，只有不到四分之一会到正规医院看病，我们所讲的不是什么小病而是大病，所以费用他们是承担不起的。中国的体制对于城市工人来说是有保护的，但对于农民工没有一点保护而言，当然有一些模式像深圳模式、成都模式、北京模式我们可以讨论，但是还是有很多问题是存在的，虽然为他们提供了一些保障机制但是根本问题没有解决，所以我把问题提出来，这些移民往往都是在流动的，中国可能需要更大全球性可携带、可移动的机制真正帮助对中国经济很重要的一部分劳动力，如何改变户口制度，否则的话中国可能会在未来有巨大的下层阶层在城市当中，可能会达到3亿，而且这是非常严重的问题，我在研究的时候也在看奥巴马，奥巴马的医疗改革有很多可以借鉴的地方，有很多原则对中国来说是可以学习、可以借鉴的。奥巴马提出了一些有意义的原则，首先就是全民覆盖，我觉得对于中国来说目前远远没有做到这点，我们需要有一个全国性的机制，而不是一个城市一个城市，公共医疗卫生是应该政府负责的，不应该交给市场，在一些时候政府是需要干涉的，这些都是外国的经验都可以借鉴，中国正在进行新医改，这是一个好的现象。

　　最后看一下贸易城市化和环境之间的纽带和关系，我们知道中国贸易世界工厂和中国价格，所谓的中国价格就是生产一个产品价格不能低于中国，否则不能生存。这就带来了其他的问题，实际上带来了短期的做法，而不是长期的考虑，带来了很多长期的成本，最后希望能够提高农民工的健康状况，谢谢。

　　Jennifer Holdaway（主持人）：非常感谢陈教授给我们讲了新的内容，很显然我们要考虑这些疾病和服务，还有人的因素，他们也参与到城市化进程当中，由于他们的流动性，中国的挑战就是要提供足够的医疗保健服务，我们要关注这些弱势群体的医疗状况。下面休息一下，我也是负责这个领域的工作，我会尽量少问一些，更多让各位提问。

　　提问：非常感谢，首先发表一些观点，Steven Allender列出了总体的因素，讲到干净的环境和控制疾病，王教授更多讲了水资源方面。我听到的所有观点，特别是最后Kam Wing Chan教授讲的，目前经济的结构和贸易，特别是城市化进程当中并没有承担所有的成本，我们还有一些弱势群体、流动工人等等，我们受到近期环境的影响和长期气候的变化以及卫生的要求，我们并没有定出一个价格，这对经济学家们来说是一个挑战，所以我想问问经济学们是怎么考虑的。还有一个观点，在人力资源上也是比较复杂的，刚才刘教授讲到了需求方面的模式和供应方面的模式，相互应该匹配起来满足这些需求，这是非常有意思的论点，您也解释了这里有多么复杂，我想应该有第三种模式，就是交付模式的作用、职责和任务，所有这些因素相互之间是供求的关系，您是否考虑设计总体项目的时候已经足够雄心勃勃了，但是里面的内容是否考虑进去了，你们的目标是什么，是要对未来做出预测的，对于医疗资源需求的预测并不光只是中国，包括负担、需求方面，这都涉及到一些机构上的决策，如果你能都做到的话把它放在动态的环境里，现在这些因素在发生着变化，我们看到人类的流动、科技的进步等等都会有一些变化，我非常愿意听一听您的一些观点和愿景，从经济角度来说最大的挑战是什么？

　　Jennifer Holdaway（主持人）：很多人都感兴趣这个问题，我想看看刘教授怎么样应对动态的变化以及人口的问题。

　　刘民权：作为提供方和供应方来说在我们的思考当中机构上的组织模式是提供方的一部分，我们也做了很多工作，在农村地区缺少人力资源，可能在城市里不太严重，但是在农村里缺少资源，经过分析通常是短期的原因，没有足够有资力的医生，合格的医生不多。另一方面教育系统每年会有大量的HR毕业生但是他们不会到农村地区工作，相反他们会去其他行业当中，我们也分析了。但是中国经历着快速城市化的进程，有很多参数发生了变化，包括城市环境等等，在此之上我们希望能够提出需求的模式，有一个长期的愿景而不是基于短期的分析制定政策，分析短期原因的时候实施一些策略，随着参数发生变化最终变成一种难题，所以为什么这样决定呢，我们想从长期考虑，采用长期的途径让我们这个项目不断地演进，因为做预测都是有风险的，虽然会出错误，但是希望不要偏离太大，我们并没有探讨其他的环节。有很多同事在做文献的调查，我们希望能够适用于中国的环境，供求问题在中国是非常大的问题，不知道这些新的策略会有什么调整。人力资源的需求会涉及到激励的问题，要真正涉及到什么策略的话会有一些问题的，我们也希望通过我们的分析和建议把这个生意闹得更大一些，这样在决策上就会发生一些作用，中国的专家小组建议采用简化的突进，基于人均这个数据看，看一下美国、英国和其他西方国家，他们人均需要医生的平均数量，这有很多科学价值在里面，我们决定不这样做，我就讲这些。

　　Steven Allender：我感兴趣的就是对未来的预测，我们在英国基金会做了一些，有很多预测的方式，你必须要从零开始，有一些不同的办法存在，怎么样对疾病做一个系统的建模，他们的长处、短处需要什么数据支持，像工具包一样对未来疾病做一些预测，最后制定出更好的办法。我们要考虑结果是什么，有一些模型的分布包括人均GDP等等把它作为预测的基础这是比较合理的，也是得到广泛接受的。

　　如果策略发生了变化，比如说烟草收税的情况，在中国的文献能够填补空白，我们发现差不多有上万个论文，刚才刘教授讲的我是非常同意的，就是减少疾病的数量，最差的情况就是使用现有的途径更好地表明我们要做什么，然后从长期的角度解决比较复杂的模型，要重新定义一下，这是我们的愿望。

　　提问：我有两个问题想文陈教授，第一个问题是关于医疗保障全民覆盖的问题，您提了一个建议，就是向奥巴马学习、向美国学习实现全民覆盖，这个建议很好。但是我所了解到的是中国政府学的很快，恐怕很快就会超过他的老师。我们有三张保障网，一张就是新兴农村合作医疗，目前覆盖的比例超过90%，接近8亿人口；第二张是植根（音）保障；第三张网是城镇人口保障。其中新兴农村合作医疗是把人民包含在内，人民的问题不是没有被纳入保障体系，而是纳入以后在城市能不能得到服务的问题，这是需要制度性的设计和服务提供的问题，这是一个值得商榷的问题。

　　第二个问题，在您的讲话当中对8500亿给予了两个字的评价“负担”，这个我不赞成，我国医疗体制改革政府在三年时间里提供8500亿的财政支持，我认为这对我国政府而言不是负担，第一我国的财力足够支撑8500亿，第二这8500亿支出是在经济危机的背景下，政府为了拉动需求而做出来的，目的不是要承担一个负担，而是要拉动需求，是政府愿意去做的，没有压力，我希望政府投的越多越好，我是卫生基金会的从业人员，希望政府投入越多越好，谢谢。

　　Kam Wing Chan：奥巴马这个是在高水平的保障，现在中国农村的保障是水平很低的，一年只有十几块人民币，奥巴马是几百块美元的政策，所以我们不要搞名义上的保障，我认为中国中央政府看到了不可以用私人化解决这个问题，还是政府要负责起来，这是对的。我非常同意你的观点，但是看你是什么水平，这个水平是不是真正使农民用到医疗保险，所以这是定义上的问题，实际上有用的社会医疗保险，农村还是有很大的距离，所以这个可以想奥巴马学习，中国的人口非常庞大，要起码达到城市保障水平，因为农村的水平是非常低的，肯定要提高。所以这还是一个漫长的过程，这不是一天可以做出来的，还是需要一步一步做，我同意那不是负担，我也希望再多点，中国钱很多我们都把钱借给美国人，我们还有农民工，美国为什么可以发展这么厉害，因为他用了中国人的钱，为什么不把上万亿的人民币用在自己身上反而借给美国人，这是非常大的问题，当然我这个小人物没有什么声音，希望慢慢可以形成一些共识，在各方面注意到这个问题，当然技术性的问题也要注意，谢谢。

　　提问：今天来参加这个会议有一个感触，基本上这里没有什么内行，都是一些外行在讨论健康的问题，说明生命更加珍贵，中国的医生都去看病去了，没有看这个国家有什么病、这个正式有什么病，我们两位是卫生保健基金会的成员，但是我们也不再主流，特别感谢刘教授搞的“人类与发展”也顾及到健康与发展这块。我这里有一个建议，大家设立的课题都是比较大的课题，都是很宏伟的，用主持人的说法都是雄心勃勃的，我们国家卫生改革是一个渐进式的，需要案例、需要成功的引路者，我们的医改已经在进行之中，非常艰难地出来了方案，中国是非常多元化的，人口结构是二元化，但是中国的形态是多元化的，在这方面差别太大了，我手上有三个案例，希望大家在研究的时候更加具体一些、更加地域化一些、更加案例化一些。第一个事件就是江苏序谦市（音），第二个是神木县，现在有很大的变化，有专家指导他吗？有人给他们设计吗？没有，而是背后去指指点点，评头品足而不是指导。我们说专家指导政府，有一个医科大的专家说专家能知道政府吗？我觉得这是可笑的专家是可以指导政府的，我们的专家都是在官体系里，大学都是国家的大学，他们都是有职位的是属于体制内的人，所以没有敢于指导政府，如果说知道不了中央政府，我们能不能指导地方政府呢，所以我的建议就是帮助地方政府特别是一些特殊政府，我第三个案例就是内蒙古的鄂尔多斯，鄂尔多斯市在去年是发展很好的城市，经济非常发达，内蒙古在最近第三季季度里以16%GDP的增长居全国第一，40%的贡献是鄂尔多斯市贡献的，这对我们机构提出了要求，希望我们到那去规划、去调研，所以各位专家有没有兴趣指导地方政府卫生改革规划，这是一个建议，希望大家能够关心更具体一些，做的课题能够更有价值一些，谢谢大家。

　　Jennifer Holdaway（主持人）：非常感谢你分享经验，对于城市化和健康之间的复杂性、多样性已经有了一定的感受，而且可以看得出这个领域要发展确实需要很多不同的学科合作进行研究，流行病学可以确定哪个疾病，但是对社会的疾病就不是很清楚，需要和社会科学家合作，现在有一些人开始逐渐进入这个领域在中国各地展开研究，在今后几年会看到更多有意思的可以作为决策和实践的研究结果出来，感谢几位专家的精彩发言。